Об обязательном применении клинических рекомендаций в медорганизации

22.09.2022

1 января 2022 года вступили в силу изменения в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» по поводу обязательности применения медицинскими организациями клинических рекомендаций.

 

С этого момента обеспечение оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций – обязанность  клиник  всех форм собственности.

 

Клинреки разрабатываются профессиональными сообществами,и теперь в обязательном порядке проходят одобрение Научно-практического Совета Минздрава РФ.

 

Размещаются в рубрикаторе на сайте Минздрава рф  — https://minzdrav.gov.ru/ru

 

В настоящий момент  разработаны не все клинические рекомендации, в связи с чем, они будут вводиться  и применяться поэтапно, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2024 года.

 

Клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации до 1 сентября 2021 г.-применяются с 1 января 2022 г.;

 

размещенные до 1 июня 2022 г.- применяются с 1 января 2023 г.;

 

размещенные на официальном сайте после 1 июня 2022 г., применяются с 1 января 2024.

 

До внесения изменений в закон клинреки также  признавались надзорными органами, судами, страховыми медицинскими организациями необходимыми для исполнения. Однако, правовая неопределённость в законодательстве давала возможность клиникам ссылаться  на их необязательность. В некоторых случаях такие доводы принимались.

 

Сейчас повода для споров нет.

Клинические рекомендации-основа  работы  медицинских работников, и их несоблюдение может повлечь:

 

🔹применение  санкций со стороны страховых медицинских организаций, если медорганизация работает в системе ОМС;

 

Так, Арбитражный суд Архангельской  области в  решении от 26.01.2021 по делу N А05-6821/2020  не принял во внимание довод медицинского учреждения  о том, что время введения МНН Гемцитабин установлено в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, являющейся основным документом, которым руководствуется врач при его применении и согласился с позицией ответчика о том, что медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, которые в рассматриваемом случае имеют приоритет над инструкцией по применению лекарственного препарата.

 

🔹привлечение к административной ответственности медорганизаций и должностных лиц;

 

Так, Постановлением N «ЛДЦ» привлечено к административной ответственности по ч.1 ст. 14.4 Кодекса Российской  Федерации об административных правонарушениях.

 

По результатам проверки Территориальным органом Росздравнадзора  были выявлены нарушения  медорганизацией приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N915н, а именно в нарушение Клинических рекомендаций для врачей общей практики …..не проведено гистологическое исследование (биопсия) при первичном обращении.

 

Руководству  лечебно диагностического центра вынесено предписание об устранении нарушений действующего законодательства в сфере здравоохранения.

 

🔹привлечение к уголовной ответственности медицинских работников;

 

Такие дела возбуждаются, в том числе по результатам проверок клиник.

 

В рамках судебно-медицинской экспертизы по уголовным делам, связанным  с осуществлением медицинской деятельности, эксперты в первую очередь  анализируют соблюдение медработником при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

 

Так,  приговором Омутнинского районного суда Кировской области от 19 марта 2018 года, Б.С.ЛА. был осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

 

Как следует из приговора,  Б.С.ЛА. ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, а именно: в нарушение известных ему клинических рекомендаций Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, выпуск 7, 2015 года (далее Алгоритмы), ст. ст. 70, 71 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, п. п. 1.4., 2.9., 2.18.,2.19, 2.20., 2.21., 2.22.

 

должностной инструкции ответственного врача, не произвел полноценный сбор информации о болезни А., не осуществил динамический контроль за уровнем содержания сахара в крови пациентки с его контролем и биохимические исследования крови, выбрал неправильную тактику лечения, назначив непоказанное внутривенное капельное введение 10 ед. инсулина короткого действия на физиологическом растворе без «прикрытия» 5% раствором глюкозы, не обеспечил вызов врача-эндокринолога, тем самым не организовал своевременное квалифицированное обследование и лечение больной А..

 

Приговором  Первомайского районного суда города Владивостока от 08.07.2021 N 1-33/2021(1-200/2020;) Д.С.А. была признана виновной  по ч. 1 ст. 238 УК РФ.

При этом, Д.С.А. оказала потерпевшей ПА. N 1 медицинскую помощь, не отвечающую требованиям такой безопасности,  в частности …. не произвела необходимую в данном случае операцию кесарево сечение путем корпорального либо истмикокорпорального разреза на матке и извлечение плода за ножку через образовавшееся в результате разреза отверстие в матке с последующим выводом головки плода из полости матки приемом, идентичным приему Морисо-Левре, что предусмотрено рекомендациями Национального руководства «Акушерство» (под редакцией ФИО13, К.В., Р., С.Г., 2009 г.) и Клиническими рекомендациями «Акушерство и гинекология».

 

🔹предъявление пациентами  исков о взыскании компенсации морального вреда,  причинённого оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества;

 

Несоблюдение медорганизациями клинических рекомендаций признается судами недостатком медицинской помощи, что само по себе  является основанием для взыскания в  пользу пациентов компенсации морального вреда. ( Смотрите, например,  Определение СК по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 20 июля 2021 г. по делу N 8Г13266/2021[88-12555/2021)

 

🔹предъявление медорганизациями исков к медицинским работникам  в порядке регресса;

 

Так решением  Райчихинского городского суда Амурской области от 27.06.2017 по делу N 2-333/2017~М-324/2017 были удовлетворены исковые требования ГБУЗ АО «Райчихинская городская больница» о взыскании в порядке регресса сумм, уплаченных в возмещение  вреда, причиненного, при исполнении должностных обязанностей врачом Л.В.А. , в связи с тем, что оказанная  ею медицинская помощь  не соответствует установленному Порядку, стандартам и базовым клиническим протоколам и рекомендациям по причине дефектов работы врача.

 

🔹привлечение  к дисциплинарной ответственности медицинского работника руководителем клиники за нарушение трудовых обязанностей

 

Так, решением Кировского районного суда города Хабаровска от 05.03.2020 по делу N 2-206/2020 работнику было отказано в удовлетворении исковых требований о признании  незаконными приказов о наложении на нее дисциплинарных взысканий в виде выговора.

 

Суд пришел к выводу о наличии достоверных доказательств вины истца в нарушении требований Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 N 203н, выразившимися в многочисленных дефектах оформления и ведения первичной медицинской документации и в нарушении требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни периапикальных тканей», выразившимся в оказании медицинской помощи стоматологического профиля с множественными нарушениями, и, как следствие, издание в отношении С.М.А. по результатам служебного разбирательства приказов о применении дисциплинарного взыскания.

 

Соблюдение  клинических рекомендаций — общая зона ответственности врача и клиники.

 

Поэтому важно взаимодействие сотрудников при выстраивании процесса внедрения клинреков в деятельность медорганизации, во избежание негативных последствий.

 

Рекомендации медицинским организациям:

 

✔️Составьте список  заболеваний (состояний) по профилям медицинской помощи в соответствии с вашей лицензией;

 

✔️Проверьте приняты ли клинические рекомендации по этим нозологиям, одобрены ли они Научно-практическим Советом Минздрава РФ, размещены ли в рубрикаторе на официальном сайте Минздрава РФ;

 

✔️Ознакомьте сотрудников с клиническими рекомендациями, необходимыми им в работе.

 

Можно организовать доступ к рубрикатору на сайте Минздрава РФ, скачать приложение на телефон или предоставить клинреки в распечатанном виде;

 

✔️Отслеживайте размещение новых клинических рекомендаций в рубрикаторе;

 

✔️Проверьте, соответствует ли материально-техническая база и кадровое обеспечение вашей организации  клиническим рекомендациям, необходимым в работе клиники.

 

✔️Закупите необходимое оборудование, наймите сотрудников в штат, либо заключите договор на оказание услуг со сторонними медорганизациями, чтобы соответствовать клиническим рекомендациям.

 

✔️Доведите до медицинских работников информацию, что в случае принятия ими решения о необходимости отступить от положений клинических рекомендаций, его  необходимо подробно обосновать в медицинской документации.

 

Также такое решение нужно оформить протоколом врачебной комиссии.

 

Такие ситуации могут возникнуть, если есть медицинские, жизненные показания, индивидуальная непереносимость, наличие сопутствующих заболеваний у пациента.

 

Например, если врач придет к выводу о противопоказаниях к проведению медицинского вмешательства, предусмотренного клиническими рекомендациями, или о назначении препаратов, медизделий, которые в них отсутствуют.

 

✔️Объясните сотрудникам, что критерии оценки качества медицинской помощи разрабатываются на основе клинических рекомендаций.

 

Поэтому, если в клинических рекомендациях по определенному заболеванию( состоянию) содержится медицинское вмешательство, которого нет в перечне необходимых исследований по данному заболеванию(состоянию) в соответствии с Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, его проведение обязательно для пациента.

 

Автор статьи — Член Президиума АЮМК, адвокат

Меньшакова Ася

Другие статьи

27.11.2022
В 2022 году  вступили в силу поправки в Кодекс об административных правонарушениях РФ, которые помогут клиникам сэкономить на штрафах. Рассмотрим наиболее важные изменения.
  1. КоАП РФ дополнен новой статьей 4.1.2., в соответствии с которой, административный штраф социально ориентированным некоммерческим организациям и юридическим лицам, являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства (малым предприятиям) будет назначаться в размере, предусмотренном для ИП (в законе — это лицо, осуществляющее предпринимательскую деятельность без образования юридического лица).

27.10.2022
Новые требования к рекламе

Любая медицинская организация для продвижения своих услуг прибегает к рекламе.

Реклама – это информация, распространенная любым способом, в любой форме и с использованием любых средств, адресованная неопределенному кругу лиц и направленная на привлечение внимания к объекту рекламирования, формирование или поддержание интереса к нему и его продвижение на рынке (ч. 1 ст. 3 Закона о рекламе).

Другими словами, если что-то привлекает нас к объекту рекламирования, призывает нас приобрести услугу или товар, обратиться к медорганизации, то это реклама.

А каким образом она сделана (по части способа, формы и средств распространения) — глобального значения не имеет.

Подразумевается, что реклама нацелена на неопределённый круг лиц. И по факту, она редко имеет адресный характер, хотя все же, рекламщики четко определяют свою целевую аудиторию. И транслируют ее зачастую на ограниченный круг лиц.

18.10.2022
Спор дошел до суда

Судебные разбирательства в сфере здравоохранения отличаются специфичностью, неоднозначностью доказательственной базы (документов, доказывающих позицию той или иной стороны), сложностью получения достоверных доказательств и как следствие необходимостью проведения различных экспертиз.

В суде правовой спор рассматривается по существу и разрешается исключительно с точки зрения буквы закона и системного толкования действующего законодательства, а также позиций правоприменительной практики, в итоге судебное решение может не устроить по каким-то позициям, как истца, так и ответчика, причем зачастую по разным причинам.

В результате в суде выигрывает одна сторона, но проигрывают обе.

03.10.2022
О правомерности запросов военкоматов и военных прокуроров в медклиники

«В нашу клинику пришёл запрос от военной прокуратуры по мужчине, который заявил на военной комиссии, что у него астма. Можем ли мы предоставлять сведения, составляющие врачебную тайну военному прокурору?»

Что мы имеем?
Медицинская тайна охраняется 323-ФЗ, который устанавливает перечень случаев, в которых мы можем предоставить медтайну без согласия самого пациента.